仅供医学专业人士阅读参考反复发作的“炎症性肠病”，当治疗效果不佳时，我们应该想到什么和怎么做呢？患者是一位50岁男性，医院住院，起病初期按“炎症性肠病”诊治，效果不佳。原来真凶竟是......

仔细了解患者病史

现病史：患者4月前出现间断腹泻，最多7-8次/天，为黄色稀便，量不多。医院完善检查后，示“胃镜：慢性胃炎伴糜烂；肠镜：慢性结肠炎。”，考虑“炎症性肠病”，予以相关治疗，患者腹泻症状未见明显好转，近1年体重减轻20kg。个人史：吸烟0余年，平均2-包/天，戒烟5月，无饮酒史。既往史及家族史无特殊。查体：营养差，慢性病容。颜面部、胸前及右手臂可见散在瘀点、瘀斑。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝大超过腹正中线，脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。心肺查体未见明显异常。

根据患者相关症状完善相应辅助检查

尿常规：蛋白质2+；24小时尿蛋白：24小时尿总蛋白.1mg/day↑，尿蛋白/尿肌酐.2mg/g↑，24小时尿白蛋白.0mg/day↑，尿白蛋白/尿肌酐.7mg/g↑。肝肾功能：总蛋白54.1g/l↓，白蛋白5.9g/l↓，碱性磷酸酶.8u/l↑，直接胆红素（重氮法）12.μmol/l↑，尿素16.10mmol/l↑，肌酐.0μmol/l↑，尿酸.0μmol/l↑。血本周蛋白：免疫球蛋白κ链5.68g/l↓，免疫球蛋白λ链4.00g/l，κ/λ比率1.42↓；尿本周蛋白：免疫球蛋白κ链0.06g/l↑，免疫球蛋白λ链0.1g/l↑，κ/λ比率0.46↓；尿免疫固定电泳：轻链λ型M蛋白阳性+；血免疫固定电泳：LAM型M蛋白血症。心肌酶：肌酸激酶.0u/l↓，高敏肌钙蛋白T47.2pg/ml↑，N端脑利钠肽前体.0pg/ml↑。血常规、大便常规、电解质、炎症指标、结缔组织自身免疫相关抗体、肿瘤标志物未见明显异常。电子结肠镜：结肠黏膜炎性改变，淀粉样变性待排。病检结果：降结肠组织：炎性黏膜组织，固有层较多淋巴细胞浸润，血管壁可见淀粉样变性，刚果红染色（+）；直肠组织：炎性黏膜组织，可见隐窝分支，固有层较多淋巴细胞浸润，血管壁可见淀粉样变性，刚果红染色（+）。心脏彩超：左房、右房大，右室高值；左室壁均匀性增厚，主动脉窦部增宽，下腔静脉增宽，轻度肺动脉高压，三尖瓣轻度脱垂并中重度返流，二尖瓣中度返流，主动脉、肺动脉瓣轻度返流，心室顺应性减退，微量心包积液，左室假腱索。心脏MR：双房增大、双室心内膜下广泛性延迟强化，多考虑心肌淀粉样变性，合并心肌微循环障碍可能。二尖瓣、三尖瓣关闭不全，心包、双侧胸腔少量积液。骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃，粒系占48%，红系占28%；粒系、红系：形态、比例无异常；淋巴细胞占22%，单核细胞无明显增减；全片巨核细胞及血小板分布可；未见寄生虫及其他异常细胞。骨髓病理检验报告：骨髓增生尚活跃，未见其他明显异常病理细胞。明确真凶——原发性系统性淀粉样变，轻链λ型M蛋白+归纳获罪凶手的铁证：1.患者心脏MR示：双室心内膜下广泛性延迟强化，考虑心肌淀粉样变；2.患者腹泻、结肠及直肠组织病检结果示：刚果红染色（+），提示淀粉样变累积肠道；.24小时尿蛋白：总蛋白.1mg/day↑，白蛋白.0mg/day↑；尿免疫球蛋白κ链0.06g/l↑，免疫球蛋白λ链0.1g/l↑，κ/λ比率0.46↓，提示淀粉样变累积肾脏；4.患者肝大、超过腹正中线，碱性磷酸酶.8u/l↑（高于正常值1.5倍），提示淀粉样变累积肝脏；5.患者颜面部、胸前及右手臂散在瘀点、瘀斑可考虑淀粉样变累积周围血管。

好好认识一下“原发性轻链型淀粉样变”

原发性轻链型淀粉样变（primarylightchainamyloidosis，pAL）是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链沉积在器官组织内，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病，肾脏、心脏、肝脏、周围神经是pAL最为常见的受累器官。其发病率约为0.‰-0.01‰，若不治疗，患者中位生存时间约为12个月。▌pAL的诊断要满足以下5条标准：①具有受累器官的典型临床表现和体征；②血、尿中存在单克隆免疫球蛋白；③组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下可见苹果绿双折光）；④沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球蛋白轻链沉积；⑤除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他淋巴浆细胞增殖性疾病。▌受累器官及其典型临床表现：

肾脏：最为常见，约占51%，主要表现为肢体水肿和尿中泡沫增多，晚期可出现肾功能不全；

心脏：约占45%，主要表现为活动后气短、肢体水肿、腹水、晕厥等限制性心功能不全表现；超声心动图可见全心增厚，心肌内回声不均匀（“雪花状”回声），心脏MRI可见心内膜下环形强化，血清肌钙蛋白T/I（cTnT/I）和N末端前体脑钠肽（NT-proBNP）升高是较为敏感的心脏受累的血清标志；

肝脏：占27%，查体或影像学可以发现肝大；血清胆管酶（例如碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶）升高；晚期可出现肝功能衰竭；

周围神经和自主神经：对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病；自主神经异常多表现为体位性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和阳痿等。

胃肠道：可以表现为上腹不适、消化不良、腹泻、便秘、吸收不良综合征和消化道出血等。内镜下组织活检可以确诊；

软组织：舌体受累可以出现巨舌（18%），皮肤黏膜可以出现皮肤紫癜和瘀斑（6%）；

凝血功能异常：pAL患者常常会伴发凝血因子Ⅹ缺乏；

原发性轻链型淀粉样变患者主要器官受累诊断标准：单克隆免疫球蛋白的鉴定：应联合血清蛋白电泳、血/尿免疫固定电泳和血清游离轻链的检测来鉴定是否存在单克隆免疫球蛋白；联合上述四种方法可将M蛋白的检出率提高至98.4%。组织活检：组织活检发现刚果红染色阳性的无定形物质沉积是诊断淀粉样变的金标准。需除外多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和其他淋巴浆细胞肿瘤；并注意区分局灶性和系统性淀粉样变。▌pAL诊断流程：疾病分期（梅奥分期）：

Ⅰ期：肌钙蛋白T（I）＜0.05（0.1）μg/L，以及NT-proBNP＜2ng/L；

Ⅱ期：肌钙蛋白T（I）≥0.05（0.1）μg/L，或NT-proBNP≥2ng/L；

Ⅲ期：肌钙蛋白T（I）≥0.05（0.1）μg/L，以及NT-proBNP≥2ng/L。

根据NT-proBNP是否≥ng/L可以将Ⅲ期患者进一步分成Ⅲa期和Ⅲb期。▌治疗原则：现有的治疗都只是靶向于克隆性浆细胞，降低血清单克隆免疫球蛋白水平，并最终通过人体的自我清除机制获得器官缓解。一线治疗：（1）外周血自体造血干细胞移植（ASCT），ASCT应当作为符合移植适应证患者的一线治疗，移植前是否需要诱导治疗尚无定论，有研究表明大剂量药物治疗后行外周血自体干细胞移植可改善受累器官的功能。移植适应证：年龄≤65岁，梅奥分期Ⅰ期或Ⅱ期，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级1-2级，左室射血分数＞50%，收缩压＞90mmHg，eGFR＞0ml/min，无大量胸腔积液。（2）基于硼替佐米的治疗方案：基于硼替佐米的治疗方案对于pAL患者有着较好、较快的血液学缓解率以及器官缓解率。适用于各种分期的pAL患者，梅奥分期Ⅲ期患者更适合硼替佐米为主的化疗方案，以期更早地获得血液学缓解。（）基于马法兰的化疗方案：马法兰联合地塞米松适用于各种分期的pAL患者，起效相对较慢。（4）基于免疫调控剂的化疗方案：沙利度胺和来那度胺都可以用于pAL的治疗，可以联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地塞米松（梅奥分期Ⅲ期的患者应当避免使用沙利度胺）。支持治疗：

1.严格限制水和钠的摄入，使用利尿剂控制心衰症状；

2.慢性肾功能不全者，可行透析治疗；

.可输注凝血因子复合物、冷沉淀或新鲜血浆等；

4.胃肠道受累者，可全胃肠外营养；

▌临床总结：综上所述，消化科医生在遇到“炎症性肠病”反复发作，治疗不佳的情况下，一定要综合考虑患者其他阳性症状，不能只专注于消化科的症状，并且加强对患者机体系统性的认识，完善相关的检查，查阅资料，以“一元论”来解释患者存在的阳性症状。切勿将患者的症状独立开，误认为是多种疾病所导致的。

参考文献：

[1]HematologyOncologyCommitteeofChinaAnti-CancerAssociation，LeukemiaLymphomaGroupSocietyofHematologyatChineseMedicalAssociation.TheconsensusofthediagnosisandtreatmentofprimarylightchainamyloidosisinChina(version)[J].ChinJHematol，，7(9):-．(inChinese)

[2]COHENAD，COMENZORL.Systemiclight-chainamyloidosis:advancesindiagnosis，program，andtherapy［J］．HematologyAMSocHematolEducProgram，，(6):-．

[]张聪丽,冯俊,沈恺妮,苏薇,张春兰,黄栩芾,曹欣欣,张路,周道斌,李剑.血清游离轻链检测在原发性轻链型淀粉样变中的诊断及预后价值[J].中华血液学杂志,,7(11):-.

[4]沈恺妮,李剑.原发性轻链型淀粉样变的治疗进展[J].中国实验血液学杂志,,2(0):-.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：李艳华

本文审核：杨卫生医院副主任医师

责任编辑：XU

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