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马葵芬,吕军好,余献平,等.肾移植围手术期腹泻发生情况及危险因素分析［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,15(2):77-80.
摘要目的总结肾移植围手术期腹泻发生特点、预后及危险因素，为预防或处理肾移植围手术期腹泻提供策略和依据。方法回顾性分析浙江大医院例肾移植受者临床资料，根据受者围手术期是否发生腹泻，分为腹泻组（n=）和非腹泻组（n=）。分析两组受者年龄、性别、移植类型、免疫诱导方案、CNI和霉酚酸（MPA）种类、预防感染方案和移植肾功能延迟恢复（DGF）发生情况对腹泻发生率的影响，以及腹泻发生时间、次数和病程、住院时间及出院时肾功能等。采用成组t检验比较正态分布计量资料。采用χ2检验比较计数资料。将单因素分析中P＜0.10的因素纳入Logistic回归多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。结果肾移植围手术期腹泻发生率为406%（/），腹泻组受者腹泻发生时间为移植后（6±3）d，腹泻次数为（3.7±12）次/d，腹泻持续时间中位数为1.5d，经对症治疗后均缓解。腹泻组与非腹泻组住院时间分别为（22±15）和（12±7）d，差异有统计学意义（t=6.，P0.05）。腹泻组和非腹泻组受者出院时血清肌酐分别为（±80）和（±42）μmol/L，差异无统计学意义（t=1.，P0.05）。单因素分析结果显示，两组受者年龄、供肾类型、免疫诱导方案、预防感染方案及DGF发生情况差异均有统计学意义（P均0.05），性别、CNI和MPA种类差异均无统计学意义（P均0.05）。Logistic回归多因素分析结果显示，移植后发生DGF（OR=4.，95%可信区间：1.~11.）以及移植后使用不同的预防感染方案是肾移植受者围手术期发生腹泻的独立危险因素。与头孢呋辛相比，使用哌拉西林/他唑巴坦（OR=5.，95%可信区间：1.~22.）更易导致肾移植围手术期腹泻发生。结论肾移植受者围手术期腹泻发生率较高，可导致住院时间延长，移植后出现DGF并使用特定的预防感染方案是其独立危险因素。
肾移植；围手术期；腹泻；移植肾功能延迟恢复；抗生素
腹泻是肾移植术后常见并发症之一，发生率为13%~38%，在某些研究报告中甚至高达53%。发生严重腹泻后，减少免疫抑制剂剂量可能导致排斥反应的发生，进而影响移植肾存活率，增加住院时间和住院费用。部分病例使用小檗碱对症治疗，可能引起CNI血药浓度增加，从而出现CNI肾毒性。此外，移植后腹泻还可导致受者体质量减轻、脱水及生活质量下降等。因此，积极干预和预防移植后腹泻，对于肾移植受者临床预后具有重要的作用。移植后慢性腹泻的原因和危险因素已有较多相关研究结果，主要危险因素包括免疫抑制剂长期使用、合用药物以及病毒感染等。而肾移植围手术期腹泻发生率以及危险因素是否与慢性腹泻一致，目前尚无结论。本研究通过回顾性分析浙江大医院肾移植受者围手术期临床资料，探讨肾移植围手术期腹泻的特点、发生率、危险因素以及预后，以制订更恰当的预防和管理策略。1资料与方法
1.1研究对象与分组
选择本院肾脏病中心年1月1日至12月31日接受肾移植的受者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次肾移植。排除标准：（1）多器官联合移植；（2）资料不完整。共例受者纳入研究，根据受者围手术期是否发生腹泻，分为腹泻组（n=）和非腹泻组（n=）。1.2观察指标
记录受者年龄、性别、移植类型、免疫诱导方案、CNI和霉酚酸（mycophenolicacid，MPA）种类、预防感染方案和移植肾功能延迟恢复（delayedgraftfunction，DGF）发生情况，以及腹泻发生时间、次数和病程、住院时间及出院时肾功能等。比较腹泻组与非腹泻组临床特征，分析上述因素对腹泻发生率的影响。肾移植围手术期腹泻的定义为：受者在行肾移植的当次住院期间，出现每天不规则排便3次以上。1.3统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用成组t检验比较；不符合正态分布的计量资料以中位数表示。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验比较。采用Logistic回归进行肾移植围术手期腹泻危险因素分析。P0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1一般资料
例肾移植受者中男性例，女性例；平均年龄为（38±11）岁（18~65岁），公民逝世后器官捐献肾移植例，亲属活体肾移植例。76例受者未接受免疫诱导，例使用巴利昔单抗进行免疫诱导，58例使用抗胸腺细胞免疫球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）进行免疫诱导。例肾移植受者围手术期腹泻发生率为40.6%（/）。腹泻组受者腹泻发生时间为移植后（6±3）d（1~20d），腹泻次数为（3.7±1.2）次/d（3~10次/d），腹泻持续时间中位数为1.5d（1~18d），经对症治疗后均缓解。腹泻组与非腹泻组住院时间分别为（22±15）和（12±7）d，差异有统计学意义（t=6.，P0.05）。腹泻组和非腹泻组受者出院时血清肌酐分别为（±80）和（±42）μmol/L，差异无统计学意义（t=1.，P0.05）。2.2肾移植围手术期腹泻危险因素分析
单因素分析结果显示，腹泻组和非腹泻组受者年龄、供肾类型、免疫诱导方案、预防感染方案及DGF发生情况差异均有统计学意义（P均0.05）。性别、CNI和MPA种类差异均无统计学意义（P均0.05）。详见表1。将单因素分析中P＜0.10的因素纳入Logistic回归多因素分析。结果显示，移植后发生DGF（OR=4.，95%可信区间：1.~11.）以及移植后使用不同的预防感染方案是肾移植受者发生围手术期腹泻的独立危险因素。与头孢呋辛相比，使用哌拉西林/他唑巴坦（OR=5.，95%可信区间：1.~22.）更易导致肾移植围手术期腹泻发生。详见表2。3讨论
腹泻是肾移植术后常见并发症，肾移植术后腹泻发生的原因较多，免疫抑制剂的使用是重要原因之一。有研究显示，MPA可导致肾移植受者术后腹泻发生率升高，认为其主要机制是抑制肠细胞的生长，使绒毛萎缩及侵蚀，进而导致腹泻。另有研究提示，与使用吗替麦考酚酯的肾移植受者相比，使用麦考酚钠肠溶片的受者腹泻发生率更低。但不同免疫抑制方案对腹泻发生率的影响尚无确切证据，因此本研究纳入CNI和MPA这两类常用免疫抑制剂进行分析，结果显示，使用不同种类CNI和MPA并非肾移植围手术期腹泻的危险因素。一方面可能由于肾移植术后短期内MPA所致胃肠道慢性损伤尚未通过腹泻症状体现；另一方面，可能与本中心对不同类型供肾移植受者选用MPA存在一定的倾向性有关，因顾虑吗替麦考酚酯的致腹泻作用，对本身易发生腹泻的公民逝世后器官捐献肾移植受者倾向于选用麦考酚钠肠溶片，而对腹泻发生率相对较低的活体肾移植受者倾向于选用吗替麦考酚酯胶囊。不同免疫抑制剂对腹泻发生的影响需要更大样本的随机对照临床试验进一步明确。本研究单因素分析结果显示，腹泻组和非腹泻组受者年龄、供肾类型、免疫诱导方案、预防感染方案以及DGF发生情况差异均有统计学意义。值得注意的是，这些因素之间存在较多相关性。例如，供肾类型与免疫诱导方案存在相关性，公民逝世后器官捐献肾移植受者大多使用ATG或巴利昔单抗行免疫诱导，而活体肾移植受者通常不使用ATG或不予免疫诱导治疗。供肾类型与预防感染方案也存在一定相关性，由于公民逝世后器官捐献肾移植受者存在供者来源感染风险，倾向于选择更广谱的二、三线抗感染药物。多因素分析结果显示，发生DGF是肾移植围手术期腹泻的独立危险因素，其原因可能是由于受者肾功能恢复不佳使经肾脏排泄的药物在体内浓度升高，继而导致受者腹泻风险增加。此外，本研究还发现预防感染方案也是肾移植围手术期腹泻的独立危险因素，相比于使用头孢呋辛的受者，使用哌拉西林/他唑巴坦发生腹泻的风险增加。哌拉西林30%以上经胆道排泄，且在肾功能不佳时，经胆道排泄的比例增加。由此推测，是否围手术期应用经胆道排泄比例高的药物更易引起腹泻的发生。上述危险因素和信息有助于移植医师解释腹泻发生原因，并开展针对性治疗，同时对高危受者采取相应策略，减少肾移植围手术期腹泻的发生。综上所述，移植后发生DGF和使用特定的预防感染方案是肾移植围手术期腹泻的独立危险因素。因此，对于术后发生DGF的肾移植受者，预防感染尽量选择致腹泻发生风险较低的药物，并加强监测。必须使用致腹泻发生风险高的抗感染药物时，可提前采取预防腹泻的方法，如使用活菌制剂及蒙脱石散剂等。参考文献（略）
通讯作者简介吴建永教授
主任医师，硕士生导师。浙江大医院肾脏病中心常务副主任。现任中国医师协会器官移植分会常务委员、儿童器官移植专业委员会副主任委员，中国医药生物技术协会移植技术分会副主任委员，医院学会器官移植专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会肾移植分会常委，医院协会器官获取与分配管理委员会委员，浙江省医学会器官移植分会常务委员，浙江省生物医学工程学会理事、肾脏病透析移植分会副主任委员。《中华移植杂志（电子版）》常务编委，《中华器官移植杂志》、《器官移植》杂志编委。参与的课题获得国家科技进步二等奖二项，浙江省科技进步一等奖4项。主持国家自然科学基金和浙江省重大科技项目三项。在国内外杂志上发表SCI收录论文30余篇，主编《肾移植药学服务标准与路径》，副主编《肾移植临床用药》。长期从事肾脏病临床、科研和教学，尤其在复杂肾脏移植手术、儿童肾移植、术后加速康复管理、移植后并发症处理和长期生存率提高等方面有着丰富的临床经验，致力于移植肾长期生存和缺血再灌注损伤研究。
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