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投稿、爆料

事件经过

据澎湃新闻10月14日报道，江苏宜兴一5岁脑炎患儿输液时，“甘露醇”被错输成“甲硝唑”，后男童经抢救无效死亡。据宜兴市民文敏（化名）向澎湃新闻反映，9月8日，5岁的儿子朱宸熠因高烧医院儿科治疗，期间护士错将医嘱“甘露醇”拿成了“甲硝唑”。等到发现时，一整袋“甲硝唑”已经输入孩子体内。此后孩子病情加重。

（本文图片家属提供）

（本文图片家属提供）

（本文图片家属提供）

文敏提供的输液单显示，医生所开原本为剂量75ml的“20%甘露醇注射液”，但朱宸熠输完的为ml的“甲硝唑氯化钠注射液”。文敏回忆称，医生在医嘱上给孩子开的是甘露醇注射液，可是注射后发现他被注射的药物并不是这种药，而是甲硝唑氯化钠注射液，注射完成后孩子身体发生强烈不适现象，医院将孩子带到CT诊室进行检查，医生在看到结果后表示孩子脑部并没与任何异常现象。如果家长存疑，可以检查MR项目。随后，朱宸熠被转去医院。医院出具的住院诊疗记录显示，朱宸熠入院诊断为“病毒性脑炎（精神型）”，住院后经过治疗症状无好转，“仍有高热，胃纳较差，临床未愈”，出院诊断依旧为病毒性脑炎（精神型）。据文敏讲述，路上，朱宸熠心脏骤停，其父在紧急为孩子做了心肺复苏后就近将朱宸熠转往医院抢救。朱宸熠于当日晚上医治无效死亡。澎湃新闻从患儿家属处了解到，10月13日，宜医院曾组织家属协商处理此事，医院方表示，根据专家进行的事故鉴定，院方只承担“轻微责任”，双方并未达成一致性意见。10月14日上午，澎湃新闻从宜兴市卫生健康委员会获悉，目前该委医政科已就此事介入调查，目前处于医调委层面下的第三方调解，如果家属对调解过程和结果不满意，一方面可申请进行医疗事故责任鉴定，另一方面也可起诉进行医疗损害鉴定。

公开资料显示，医院医院，现有在职职工余人，其中高级职称余人，编制床位张，实际开放床位张。年医院接收门急诊病人.76万余人次，收治住院7.54万余人次。

当地卫健委介入调查

卫健委通报：确认当班护士违反操作规范，已辞退

医者警醒

根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，为防止医疗差错，保障医疗安全，规定医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度，称之为“查对制度”，临床上也有“三查七对”的制度规定。今年3月，医院销售的黄体酮保胎针过期1个月，导致孕妇流产、胎儿没保住。事后，医院罚款5万元，涉事医师暂停6个月的执业活动。4月，陕西西安一怀孕6周孕妇到西安长安妇保院就诊，被输注过期三个月的葡萄糖注射液。经查，一是由于药房人员将前期柜台的过期液体和新补充的液体混放，工作中履职不到位、不细致，存在未按规定操作的失职问题。二是当班护士未按规范操作，工作中存在严重失职。医院在管理过程中存在制度不严、监管不力。针对此事，西安市长安区卫生健康局对长安妇保院涉事的院长停职、分管副院长免职处理，其余8人正在按照相关规定严肃追责。5月，医院给女患者输错男患者药水，好在患者未出现严重后果，医院医院作出处理决定：当班护士除名、责任人免职。6月，3月大女婴医院错输2天药物，应该输入的药物为“还原性谷胱甘肽”，却错误的输注成“乙酰谷酰胺”。今年以来，媒体公开报道的输错液、用错药的医疗质量安全事件已达数十起。

网上评论

围楼

甲硝唑本身不会致死，就是普通的抗生素。不过护士用错了就是用错了，逃不了责任，孩子去世真的很让人觉得难过。但是是不是因为这个去世的我们得冷静下来去思考一下。而我们在责备护士的时候是不是应该不要那么恶毒，毕竟任何一个人在熬完一夜之后无时无刻保持头脑时刻清醒呢！

迷茫的小顽童

普通网友因为没有医学常识，往往一看见输错药这三个字就会十分敏感，就会想当然的把患儿死亡同输错药联系起来，其实，把医学的东西还给医学，患儿死亡到底是因病所致还是输错药？只有鉴定才能搞明白。

赵老宽

虽说是人都会疏忽大意，但是医生护士的工作都关乎病人的性命，要严谨啊。

彭思妥珞夫斯基

养一个孩子到五岁要付出太多太多了，心疼孩子的父母！

引用江淮医学的一段话：

我想，这么一个硬伤的医疗事故，医患双方之所以如此之快的就善后事宜达成一致，很大程度上取决于孩子家长也是医务人员。作为同是医护人员，他能够对护士多一些理解，也能够多一些善意和包容。但同时我们更应该要警戒，面对生命必须百倍谨慎，患者将生命托付于我们，我们应该尽百分之百的责任，“三查八对”、无菌原则等等规章制度，无论何时都要谨记。三分治疗，七分护理。护理无小事，人命可关天，马虎不得啊！马虎一下，这辈子可能都抬不起头！所以，一定要谨慎谨慎再谨慎！一定要三查八对，因为我们的小心仔细是对每一个患者负责，也是对自己负责！医院里最忙的科室，没有之一。儿科也是医生护士离职率最高的科室，没有之一。但是错了就是错了，虽然甘露醇输了也不一定能改变什么，但是没有查对就给药是护士的大忌！提高专业素养，提升业务水平，才能提高自己的社会地位，才能赢得他人的尊重。慎独，永远是医疗护理工作的第一位！海因里希事故法则：当一个企业有一起重伤或死亡事故，背后非常可能发生了29起轻伤或故障，还有起隐患或违章。所以，面对这起看起来偶然发生的护士工作失误、操作不当，我们相关部门是不是应该深层反思：医院都做不到标准医患比例，病人太多，医护人员过负荷。那么，该如何去解决医护人员工作压力大、疲劳工作还要承担巨大风险的问题？才是比处理犯错的护士更要亟需去做的重要的事！孩子无辜，逝者安息，医者警醒，吸取教训。

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编辑：何芸熙

来源：杏林苑综合整理于澎湃新闻（ID：thepapernews）、宜兴市卫生健康委员会（ID：yxs-wjw）、江淮医学（jianghuaiyixue），转载请注明来源

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